home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ PC-SIG: Essential Home & Business / PC-SIG - Essential Home and Business Collection.iso / 25 / 3 / 9 / LHARC1.EXE / 5300.ARM < prev    next >
Text File  |  1991-04-22  |  3KB  |  131 lines
  1. /* HAWAII Living Will Form*/
  2. DECLARATION  AS PROVIDED BY HAWAII REVISED STATUTES CHAPTER  327D
  3. SECTION 4 
  4.  
  5.                            DECLARATION
  6.  
  7. A. Statement of Declarant
  8.  
  9.               Declaration  made  this __________________  day  of
  10.  
  11.  
  12. _____________, 19_______. I, @001 being of sound mind,
  13.  
  14. willfully and voluntarily make known my desire that my dying
  15. shall not be artificially prolonged under the circumstances set 
  16. forth below, and do hereby declare: 
  17.  
  18.  
  19.               If at any time I should have an incurable or
  20.  
  21. irreversible condition certified to be terminal by two physicians
  22.  
  23. who have personally examined me, one of whom shall be my
  24.  
  25. attending physician, and the physicians have determined that I am
  26.  
  27. unable to make decisions concerning my medical treatment, and
  28.  
  29. that without administration of life-sustaining treatment my death
  30.  
  31. will occur in a relatively short time, and where the application
  32.  
  33. of life-sustaining procedures would serve only to prolong
  34.  
  35. artificially the dying process, I direct that such procedures be
  36.  
  37. withheld or withdrawn, and that I be permitted to die naturally
  38.  
  39. with only the administration of medication, nourishment, or
  40.  
  41. fluids or the performance of any medical procedure deemed
  42.  
  43. necessary to provide me with comfort or to alleviate pain.
  44.  
  45.  
  46.               I understand the full import of this declaration
  47.  
  48. and I am emotionally and mentally competent to make this
  49.  
  50. declaration.
  51.  
  52.  
  53.  
  54.  
  55. Signed:
  56.  
  57.  
  58.  
  59.  
  60. ________________________________________________________________
  61.  
  62.  
  63. @001
  64.  
  65.  
  66. STATE OF @002
  67.  
  68.  
  69. COUNTY OF @003
  70.  
  71.  
  72.  
  73. B. Statement of Witnesses
  74.  
  75.  
  76.               I am at least 18 years of age and
  77.  
  78. -not related to the declarant by blood, marriage or adoption; and
  79.  
  80. -not the attending physician, an employee of the attending
  81.  
  82. physician, or an employee of the medical care facility in which
  83.  
  84. the declarant is a patient.
  85.  
  86.  
  87.               The declarant is personally known to me and I
  88.  
  89. believe the declarant to be of sound mind. 
  90.  
  91.  
  92. Witness:
  93.  
  94.  
  95.  
  96. _______________________________________________________________
  97.  
  98. Address:
  99.  
  100.  
  101. Witness:
  102.  
  103.  
  104.  
  105. _______________________________________________________________
  106.  
  107. Address:
  108.  
  109.  
  110.  
  111. C) Notarization
  112.  
  113.               Subscribed, sworn to and acknowledged before me by
  114.  
  115. @001, the declarant, and subscribed and sworn to before me by
  116.  
  117.  
  118. ___________________ and ___________________, witnesses, this
  119.  
  120.  
  121. ______________ day of ________________________, 19_______.
  122.  
  123.  
  124.  
  125.  
  126.  
  127.                            _____________________________________
  128.  
  129.  
  130.                            Official Capacity: _________________
  131.